Receber a notícia de que um exame, uma cirurgia ou um procedimento médico essencial para a sua saúde ou de um familiar foi negado pelo plano de saúde é uma situação extremamente frustrante e angustiante. A espera pela autorização, que já é um momento de grande ansiedade, transforma-se em desespero quando a resposta é negativa, principalmente quando a justificativa parece injusta ou burocrática.
As operadoras de saúde frequentemente utilizam argumentos como a ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a alegação de que o tratamento é experimental ou a falta de uma rede credenciada especializada para justificar a recusa. No entanto, na grande maioria dos casos, essas negativas são consideradas abusivas e ilegais pelo Poder Judiciário.
Se você está enfrentando essa dificuldade, é crucial saber que existem medidas eficazes para reverter essa decisão e garantir o seu direito à saúde. Este artigo foi criado para orientá-lo sobre o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura de um exame ou procedimento, explicando por que essa prática é ilegal e como buscar os seus direitos.
A Ilegalidade da Negativa de Cobertura
A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é uma relação de consumo e, portanto, é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor. Além disso, a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade da cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
O principal argumento utilizado pelos planos, a ausência do procedimento no rol da ANS, tem sido constantemente derrubado na Justiça. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções. A principal delas é que, se não houver um tratamento substituto na lista da ANS ou se o procedimento solicitado for o mais indicado para o paciente, conforme prescrição médica, a cobertura é obrigatória.
“A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, sendo passível de reparação por dano moral.” (Superior Tribunal de Justiça)
Seus Direitos Fundamentais
É essencial que você conheça os seus direitos para poder contestar a negativa do plano de saúde de forma eficaz. A legislação e a jurisprudência garantem:
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Direito
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Descrição
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Fundamento
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Prescrição Médica é Soberana
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A decisão sobre qual o melhor tratamento para o paciente cabe ao médico que o acompanha, e não ao plano de saúde. A operadora não pode questionar a indicação médica.
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Jurisprudência do STJ e TJDFT
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Cobertura Obrigatória
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Se a doença tem cobertura contratual, todos os tratamentos, exames e procedimentos necessários para o seu tratamento também devem ser cobertos.
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Lei nº 9.656/98
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Reembolso Integral
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Caso o plano de saúde não disponha de profissionais ou hospitais credenciados para realizar o procedimento, ele deve arcar com os custos do tratamento em rede particular, mediante reembolso integral.
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Jurisprudência do STJ
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Dano Moral
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A negativa indevida de cobertura, especialmente em casos de urgência e emergência, pode gerar o direito a uma indenização por danos morais.
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Jurisprudência do STJ e TJDFT
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Passo a Passo: O Que Fazer Diante da Negativa
Ao se deparar com a recusa do plano de saúde, mantenha a calma e siga os seguintes passos para garantir seus direitos:
1.Exija a Negativa por Escrito: A operadora de saúde é obrigada a fornecer a negativa por escrito, em linguagem clara e com a justificativa da recusa. Este documento é essencial para qualquer medida futura.
2.Tenha um Relatório Médico Detalhado: Peça ao seu médico um relatório completo, justificando a necessidade do exame ou procedimento, indicando os riscos da não realização e, se possível, apontando que não existem alternativas eficazes no rol da ANS.
3.Reclamação na ANS: Você pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Embora nem sempre resolva o problema de forma imediata, é um passo importante para registrar a conduta da operadora.
4.Busque um Advogado Especialista: Com a negativa por escrito e o relatório médico em mãos, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Ele analisará o seu caso e indicará o melhor caminho a seguir.
5.Ação Judicial com Pedido de Liminar: A medida mais eficaz para reverter a negativa é a ação judicial. O advogado poderá solicitar uma liminar, que é uma decisão judicial provisória e urgente, para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear o procedimento imediatamente, garantindo que a sua saúde não seja prejudicada pela demora do processo.
Conclusão
A negativa de cobertura de um exame ou procedimento médico pelo plano de saúde é uma situação que causa grande aflição, mas é importante lembrar que a lei e a Justiça estão, na maioria das vezes, ao lado do paciente. A saúde é um direito fundamental e não pode ser limitada por cláusulas contratuais abusivas ou interpretações restritivas de normas administrativas.
Não hesite em lutar pelos seus direitos. Ao seguir os passos corretos e contar com o auxílio de um profissional especializado, você pode reverter a decisão do plano de saúde e garantir o acesso ao tratamento necessário para a sua recuperação e bem-estar. A sua saúde é a sua maior prioridade, e a busca por justiça é o caminho para protegê-la.
Referências
•SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ). Revista Eletrônica de Jurisprudência. Disponível em: https://www.stj.jus.br/websecstj/cgi/revista/REJ.cgi/ATC?seq=16980054&tipo=91&nreg=201101087654&SeqCgrmaSessao=&CodOrgaoJgdr=&dt=20110824&formato=HTML&salvar=false. Acesso em: 04 out. 2025.
•TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS (TJDFT). Negativa de Cobertura de Plano de Saúde – Dano Moral. Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/consultas/jurisprudencia/informativos/2010/informativo-de-jurisprudencia-n-o-189/negativa-de-cobertura-de-plano-de-saude-dano-moral. Acesso em: 04 out. 2025.