A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um procedimento recomendado para pessoas com obesidade mórbida, quando outras formas de tratamento não apresentaram resultados satisfatórios. No entanto, é comum que pacientes enfrentem dificuldades quando o plano de saúde se recusa a cobrir os custos do procedimento. Nesse contexto, é importante compreender os direitos do paciente e as medidas que podem ser tomadas em caso de negativa de cobertura.
1. Indicação Médica e Cobertura do Plano de Saúde
Quando um médico prescreve a cirurgia bariátrica como tratamento para a obesidade mórbida, o paciente tem direito a buscar a cobertura do procedimento pelo plano de saúde, desde que cumpra os requisitos estabelecidos pelo contrato e pela legislação vigente. A recusa do plano de saúde em custear a cirurgia não pode ser arbitrária e deve ser fundamentada em critérios técnicos e legais.
2. Fundamentos Legais
A Resolução nº 211 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica quando preenchidos os seguintes critérios:
- Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m² acompanhado de comorbidades;
- Falha prévia de tratamento clínico da obesidade por pelo menos dois anos;
- Avaliação médica e psicológica que comprovem a necessidade do procedimento.
3. Recusa do Plano de Saúde e Recursos Disponíveis
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir a cirurgia bariátrica, o paciente pode adotar as seguintes medidas:
- Solicitar formalmente os motivos da recusa, por escrito, junto ao plano de saúde;
- Apresentar recurso administrativo, fornecendo documentação que comprove a necessidade da cirurgia, como laudos médicos e exames;
- Buscar assistência jurídica para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial, caso a negativa persista.
4. Ação Judicial e Liminar
Em casos de negativa injustificada por parte do plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o direito à cobertura da cirurgia bariátrica. Em muitos casos, é solicitada uma liminar para assegurar que o procedimento seja realizado enquanto o processo judicial tramita, garantindo assim o acesso rápido ao tratamento necessário.
Conclusão
A cirurgia bariátrica é um procedimento importante para o tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades, e o paciente que recebe a recomendação médica para realizar o procedimento tem direito à cobertura por parte do plano de saúde, desde que preenchidos os critérios estabelecidos pela legislação. Em caso de recusa injustificada, é fundamental buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento adequado.